为深化医保基金管理突出问题整治工作，切实维护医保基金安全运行，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，严厉打击医保欺诈骗保行为、医保领域违法违规行为，切实维护医疗保障基金安全和参保群众合法权益，现面向社会公开征集深化医保基金管理突出问题整治的问题线索，有关事项公告如下：

一、征集范围及重点

凡是发现定点医药机构、参保人、医保经办机构工作人员及其他组织或个人存在造成医保基金损失的违法违规行为，均可举报。

（一）定点医疗机构违法违规行为

1.虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。

2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，伪造、变造、隐匿医疗文书、医学证明、财务票据等资料骗取医保基金。

3.通过“免费住院”“车接车送”“返现回扣”等方式诱导参保人（特别是医疗救助对象）住院，虚构医药服务。

4.分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费、虚增医疗服务、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

6.收集、滞留参保人医保凭证，空刷、盗刷医保费用。

7.无相关资质的人员冒名顶替开展诊疗活动。

8.将医保结算系统出借或提供给非定点医药机构使用。

9.在药品和医用耗材集中采购中虚报需求量、违规使用非中选产品、线下采购、不按规定回款等。

10.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员，夸大病情，将未达到住院指征的参保人收治入院（低标准住院）、失能人员，虚假住院骗保。

11.将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算。

12.将自费类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

13.串换医用耗材、诊疗项目和服务设施、违规接收不符合住院指征的患者、低标准入院套取医保基金骗保。

14.伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

15.其他造成医保基金损失的违法违规使用行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1.有组织地套取、骗取医保基金。

2.留存、盗刷、冒用参保人医保凭证，空刷、套刷医保卡，上传虚假购药信息。

3.违反处方药销售规范，无处方销售处方药，或伪造、变造处方销售药品、医用耗材。与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

4.将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品、耗材进行销售结算。

5.参与或协助倒卖医保骗保购买的药品(“回流药”）。

6.为非定点医药机构、暂停医保协议的医药机构代刷医保卡进行费用结算。

7.采取礼品、赠品等不正当方式诱导参保人购药，进行医保结算。

8.诱导、协助参保人虚假购药，虚开或提供虚假票据骗保。

9.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

10.其他造成医保基金损失的违法违规使用行为。

（三）参保人员及其他主体违法违规行为

1.使用他人医保凭证冒名就医、购药，或将本人医保凭证出借给他人使用。

2.通过伪造、变造、涂改医疗文书、票据等手段，虚构医药服务项目骗取医保基金。

3.与医药机构串通，空刷医保卡、虚构医药服务、倒卖医保药品等方式套取医保基金并非法获利。

4.重复享受医保待遇，或转卖药品、接受现金返利等方式获取非法利益。

5.非法收集参保人医保信息，组织、教唆、协助他人进行诈骗保活动。

6.其他骗取、套取医保基金的违法违规行为。

（四）医保经办机构及工作人员违法违规行为

1.贪污、侵占、挪用、截留医保基金。

2.为欺诈骗保行为提供便利，或内外勾结、串通合谋骗取医保基金。

3.在定点医药机构准入评估、协议签订、费用审核、拨付结算、监督检查等环节利用职权“吃拿卡要”、以权谋私、收受贿赂。

4.违规审批医保待遇、违规支付医保费用，或无故拖欠定点医药机构合规费用，造成基金损失。

5.其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的行为。

(五）申领生育保险津贴违法违规行为

1.伪造证明材料“造假申领”津贴骗保。冒用他人身份信息参保或办理产检备案，并以他人名义申领生育津贴。

2.通过篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录等手段，伪造申领条件骗取生育津贴。

3.伪造或变造出生医学证明、出院小结、医疗费用发票等材料，骗取医保基金等行为。

4.虚构劳动关系“挂靠参保”骗保。不法企业涉嫌批量注册空壳公司，伪造劳动合同、工资流水等材料，为参保人虚构劳动关系骗取生育津贴。

5.中介机构涉嫌为不法企业招揽无业孕妇或异地参保人员骗取生育津贴；参保人涉嫌注册无实际经营的商户违规参保，精准计算满足参保缴费时长要求申领津贴后，立即注销工商登记与社保账户，实现“短平快”骗保等行为。

6.虚报缴费基数“抬高标准”骗保。不法企业涉嫌为参保孕妇临时虚增工资基数，套取差额补贴。

(六）其他违法违规行为

二、举报方式及渠道

1.举报电话：0931-8439086（法定工作日上午9：00-12：00，下午13：00-17：00)

2.电子邮箱:lzsylbzjjjjgk@126.com

3.来信来访地址：兰州市医疗保障局（民安大厦B塔8层，8001-8004）

三、注意事项

（一）反映内容应与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责。

（二）鼓励使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，积极配合调查核实。

（三）兰州市医疗保障局将依法依规对举报线索逐条进行调查处理，并对举报人信息、举报线索予以严格保密;

（四）处理反馈：对收到的线索，我局将依法依规进行核查处理。经查证属实的，将按照《医疗保障基金使用监督管理举报奖励暂行办法》等规定，对符合条件的举报人予以奖励。

（五）其他事项：对于恶意举报、扰乱工作秩序的，将依法移交有关部门处理。

欢迎社会各界和广大干部群众积极参与监督举报，兰州市医保局将依法保护举报人合法权益，对举报人信息严格保密，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。

兰州市医疗保障局

2026年3月25日