为贯彻落实党中央和省委、市委的决策部署，做好深化医保基金管理突出问题整治工作，切实维护医保基金安全，现面向社会各界和广大群众征集医保基金管理突出问题线索。

一、线索征集内容

凡是发现医保定点医药机构、参保人、医保经办机构工作人员及其他组织或个人存在骗取医保基金或造成医保基金损失的违法违规行为，均可举报。

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送、提供免费吃喝、免费体检、赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.精神类医疗机构以诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等方式骗保。

6.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

7.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

8.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

9.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

10.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

11.重复收费、分解项目收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

12.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

13.医疗器械销售中虚开增值税发票等行为。

14.违反国家有关规定向零售药店提供空白处方。

15.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业、医疗机构勾结伪造处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等非药品以及非医保药品串换为医保药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.为参保人员虚开发票提供虚假发票的。

13.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）参保人

1.违规领取生育津贴的。

2.伪造医疗服务票据骗取医疗保障基金的。

3.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的。

4.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

（四）医保部门

1.在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、有案不查、包庇纵容。

2.医保基金审核不全面、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠“两定”机构费用，在“两定”机构资格准入及资金拨付中以权谋私、收受贿赂。

（五）相关行业主管部门

1.对涉及医保基金使用的部门职责范围内的违法违规问题，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事。

2.违规降低医药机构审批准入标准，审批设立不符合法定要求的医药机构，造成医保基金安全运行风险。

（六）职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、举报须知

1.举报人应如实提供线索，对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。

2.鼓励实名举报，也接受匿名举报。为便于核查和奖励，建议提供有效联系方式。

3.举报时请尽可能提供明确具体的被举报对象（单位名称或个人）、违法违规行为发生时间、地点、具体事实及相关证据材料（如票据、记录、图片、音视频等）。

4.医保部门对举报人信息严格保密，依法保护举报人合法权益。对泄露举报人信息或打击报复举报人的，将依法严肃处理。

5.举报奖励遵循“一案一奖”原则，对符合奖励条件的举报人，将依据《遂宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》给予奖励。具体奖励条件、不予奖励情形及奖金计算方式参照相关规定执行。

三、奖励条件

奖励举报人须同时符合下列条件：

1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查的真实有效身份信息、联系方式等；

5.其他依法依规应予以奖励的必备条件。

四、奖励标准

医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。奖励金额按照案值10万元（含10万元）以下部分奖励2%，10万元至100万元（含100万元）部分奖励1.5%，100万元至1000万元（含1000万元）部分奖励1%，1000万元以上部分奖励0.5%计算，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。

五、线索征集方式

举报人可以通过来电、来信等方式向遂宁市深化医保基金管理突出问题整治工作专班办公室进行举报，我们将严格保护举报人员隐私。

举报电话：0825—2257739（受理时间为工作日9：00-12:00、14:00-17:30）

电子邮箱：snsylbzjjjk@163.com

邮寄地址：遂宁市船山区慈音街道灵泉路91号

六、征集时间

即日起至2026年12月31日