关于征集违法违规使用医保基金相关问题线索的公告

广大参保群众、社会各界人士：

为严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护医疗保障基金安全和参保群众合法权益，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，现面向社会公开征集违法违规使用医保基金问题线索。

一、征集线索内容

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。

（四）参保人员

1.参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。

2.参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

3.未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。

4.参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

5.虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。

6.医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

二、举报奖励

按照《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于印发<河南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则>的通知》（豫医保〔2023〕3号），对符合奖励条件的举报人按照查实金额的5%给予奖励,最高20万元。

（一）举报奖励条件

1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

4.实名举报且举报人愿意得到举报奖励；

5.其他依法依规应予奖励的必备条件。

（二）不予奖励情形

1.举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

2.违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

3.医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

4.匿名举报或者拟奖励时无法与举报人取得联系；

5.举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

6.举报事项已经超过行政处罚追溯时效；

7.其他依法依规不予奖励的情形。

举报人应当对举报内容的真实性负责，不得捏造事实、诬告陷害。各级医保部门要严格对举报人信息保密，依法保护举报人的合法权益。

三、举报电话

河南省医疗保障局0371-69612393

郑州市医疗保障局0371-12393

开封市医疗保障局0371-22915286

洛阳市医疗保障局0379-65519169

平顶山市医疗保障局0375-3695071

安阳市医疗保障局0372-3809509

鹤壁市医疗保障局0392-3228221

新乡市医疗保障局0373-3699922

焦作市医疗保障局0391-8820110

濮阳市医疗保障局0393-6669591

许昌市医疗保障局0374-3112110

漯河市医疗保障局0395-3513199

三门峡市医疗保障局0398-2810313

南阳市医疗保障局0377-62299622

商丘市医疗保障局0370-3221110

信阳市医疗保障局0376-6886580

周口市医疗保障局0394-8358110

驻马店市医疗保障局0396-2788898

济源示范区医疗保障局0391-6639856

特此公告。

河南省医疗保障局

2026年4月27日